赔偿请求人：×××， ， ，族，现住×××，电话：×××。
赔偿义务机关：××× 法定代表人：×× 职务×××
请求事项：
事实根据和理由
此致×××
赔偿请求人：×××
年×月×日
申请国家赔偿应当递交申请书，申请书应当载明下列事项：
(一)受害人的姓名、性别、年龄、工作单位和住所，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务;
(二)具体的要求、事实根据和理由;
(三)申请的年、月、日。
赔偿请求人书写申请书确有困难的，可以委托他人代书;也可以口头申请，由赔偿义务机关记入笔录。
相关知识：国家赔偿申请书包括哪些内容
根据《国家赔偿书》第12条专门规定：要求赔偿应当递交申请书，申请书应载明下列事项：
⑴受害人的姓名、性别、年龄、工作单位和住所，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务;
⑵具体的要求、事实根据和理由;
⑶申请的年、月、日。
正好我有空，帮一下你。 要求赔偿申请书申请人：（你的基本资料）性别，民族，出生日期，住址，身份证号码，联系电话请求事项： 要求XXX（小偷）犯罪嫌疑人赔偿申请人电瓶车（价值XXX元）。事实与理由： XXX（年月日）申请人把电瓶车停靠在XXX（地址），而后被人盗窃，申请人于当天向110报警。XXX公安局于X年X月X日抓获犯罪嫌疑人，并且XXX犯罪嫌疑人已承认偷盗申请人的电瓶车并已经倒卖获利。现申请人要求犯罪嫌疑人XXX赔偿电瓶车价值（XXX元）。望XXX公安局给予追缴。 此致XXXXXX公安局申请人：年 月 日
你好！这个赔偿申请书实际上没有特别制式的要求，你只要写清楚 申请人：(基本情况) 被申请人：单位名称、地址、法定代表人的姓名、职务等 申请事项： 申请事由： 此致 相关机关 申请人： 年月日 附：证据基本上就可以了，主要是把申请赔偿的事由写清楚！希望回答能帮助到你！
你这是怎么个意思，赔偿申请书，打一个问号。让人看不懂你想问什么？