赔偿申请书怎么写范文

赔偿请求人:***，男，73岁，蒙古族，现住********，电话:*****。赔偿义务机关:****县人民政府。法定代 赔偿请求人:***，男，73岁，蒙古族，现住********，电话:*****。
赔偿义务机关:****县人民政府。
法定代表人:郭建平职务:县长
住所地:**县****镇
请求事项:要求赔偿义务机关磴口县人民政府因违法行政给赔偿请求人杨玉林所造成的一切损害依法承担和履行国家赔偿责任。
事实与理由: